Preingreso - Hospital H+ Querétaro

DATOS DEL PACIENTE:

Nombre (Tal cual viene en su INE): *

Apellido Paterno: *

Apellido Materno: *

Fecha de Nacimiento: *

Correo:

Sexo: *

Estado Civil: *

Teléfono: *

Nacionalidad: *

Calle: *

Núm. Ext.: *

Núm. Int.: *

CP: *

Ciudad: *

Colonia: *

DATOS DEL RESPONSABLE:

Nombre (Tal cual viene en su INE): *

Parentesco: *

Calle: *

Núm. Ext.: *

Núm. Int.: *

Ciudad: *

Colonia: *

Teléfono: *

Diagnóstico: *

Procedimiento o tratamiento: *

Nombre del Médico tratante: *

Especialidad: *

Fecha probable del ingreso: *

Ingreso por:*

AVISO DE PRIVACIDAD

Un hospital +humano